Entre janeiro e setembro do ano passado, foram recebidos pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça) mais de dez mil processos envolvendo operadoras e segurados, o que mostra o grau elevado de judicialização da saúde. Esse número foi destacado pelo ministro do STJ Moura Ribeiro durante o seminário “A Saúde Suplementar na Visão do STJ” realizado em outubro de 2018. No evento, o uso dos métodos alternativos na resolução dos conflitos foi defendido por Marco Aurélio Buzzi, outro ministro da corte, como uma das saídas para diminuir o número de processos que chega anualmente ao Poder Judiciário.
Em 2017, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP), apenas um dos tribunais de segunda instância que fazem parte do Poder Judiciário, julgou 25,1 mil casos sobre divergências entre operadoras de saúde e segurados. Isso equivale a quase 70 processos por dia, sem considerar nesse cálculo o recesso forense. Essas demandas alcançaram o primeiro lugar entre as mais julgadas pelo TJ-SP – à frente de controvérsias sobre contratos bancários e promessas de compra e venda de imóveis.
Também em 2017, conforme exploramos no e-book sobre ODR aplicado ao setor de saúde, as operadoras gastaram R$ 1,6 bilhão no cumprimento de decisões judiciais com processos favoráveis aos segurados, de acordo com a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).
Segurados ganham quase todos os processos judiciais
A cada dez processos, os segurados vencem nove – mais de nove até. Pesquisa do Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar, do departamento de medicina preventiva da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo), concluiu que 92% dos acórdãos analisados proferidos pelo TJ-SP deram a razão para o usuário.
Em 88% dos casos, a vitória foi total, com o pedido aceito integralmente pelos desembargadores. Para chegar a essas porcentagens, os pesquisadores esmiuçaram 4.059 ações relacionadas a contratos coletivos de planos de saúde ajuizadas no município de São Paulo, nos anos de 2013 e 2014.
Lembrando que, segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), há mais de 47 milhões de consumidores de planos de assistência médica. Os coletivos respondem por 38 milhões, sendo 31,6 milhões empresariais e 6,4 milhões por adesão. O plano de saúde empresarial é vinculado a um CNPJ e oferecido aos colaboradores de uma empresa. O por adesão é contratado por entidade de classe profissional ou cooperativa para pessoas a ela vinculadas.
Principais motivos de insatisfação
Ainda de acordo com a pesquisa da Faculdade de Medicina da USP, os principais motivos de insatisfação que levam à judicialização da saúde são exclusão de cobertura, ou seja, negativa de tratamento prescrito pelo médico, manutenção do aposentado no contrato coletivo e reajuste de mensalidade de idosos por mudança de faixa etária e por aumento de sinistralidade.
Já no TJ-SP, com base nos mais de 25 mil julgados do ano passado, os motivos mais comuns são recusa de pagamento de próteses, cirurgias e internação de emergência, questionamento sobre os índices de reajuste de mensalidade e de reajuste por faixa etária, principalmente para pacientes de 59 e 60 anos, além de questionamento sobre o encarecimento do plano por causa da sinistralidade.
Negativa de tratamento prescrito pelo médico
Já escrevemos no blog sobre uma situação de negativa de tratamento que faz com que a operadora de saúde seja derrotada nos tribunais. Decisões recentes da Justiça mostram o seguinte entendimento: sempre que o contrato firmado entre segurado e plano de saúde não excluir nenhuma doença, a operadora não pode negar tratamento prescrito pelo médico ou por qualquer profissional da saúde. Ainda de acordo com esses acórdãos, as operadoras podem ser inclusive condenadas ao pagamento de indenização por danos morais.
Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado
É comum que os planos de saúde se defendam nos processos judiciais alegando que a relação com seus segurados deve ser regida somente pela Lei dos Planos de Saúde e pelas resoluções de autoria da ANS.
Há muitos acórdãos com o entendimento de que a relação entre operadora de saúde e segurado é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Não apenas por ele como também por normas e preceitos gerais disponíveis no Código Civil e, claro, na Constituição Federal. Na pesquisa da Faculdade de Medicina da USP, o CDC foi a legislação mais citada na fundamentação dos desembargadores nos acórdãos – em quase 57% deles.
ODR é a solução para evitar a judicialização da saúde
Não há dúvida de que os departamentos jurídicos das operadoras devem trabalhar com a meta de evitar a judicialização da saúde. Como vimos, a derrota nos tribunais é praticamente certa. A boa notícia é que há, sim, uma forma de resolver esses conflitos com efeito positivo não apenas para a operadora como também para o consumidor ou beneficiário, que seguramente sairá satisfeito com a solução alcançada.
Falamos sobre os métodos alternativos de resolução de conflitos aplicados no ambiente online e por meio dos canais digitais. Chamados de ODR (online dispute resolution), esses métodos têm como propósito obter um acordo, o que significa resolver a controvérsia amigavelmente, fazendo com que a empresa economize tempo e dinheiro. E tão importante quanto: não tenha sua imagem arranhada ou prejudicada com uma pendência se arrastando por anos nos tribunais e que provavelmente resultará em derrota para ela.
A Mediação Online é pioneira no Brasil
A Mediação Online é pioneira no Brasil na utilização dos métodos alternativos no ambiente online e trabalha em parceria com departamentos jurídicos de empresas e com escritórios de advocacia na resolução dos conflitos. Para que sejam empregados com eficácia, há um processo que deve ser respeitado.
A primeira etapa é conhecer os cenários interno e externo. O departamento jurídico deve fazer o controle dos processos judiciais que têm a operadora de saúde como ré e, ainda que menos frequentes, como autora. Naqueles em que a operadora é ré, um dos objetivos deve ser listar os motivos de insatisfação dos segurados. Caso seja possível resolver a causa desses problemas, como uma falha na operação do negócio, ela deve ser feita o mais rápido possível. Esse cuidado evitará que novos processos surjam baseados nessa falha. O departamento jurídico deve também saber como os tribunais vêm julgando os conflitos. Conhecer jurisprudência e súmula é importante. Neste post, fizemos um pouco desse trabalho de inteligência. E ainda o departamento jurídico deve ter uma política de negociação definida. A Mediação Online está à disposição para ajudar em qualquer dessas atividades iniciais mencionadas.
Na sequência, é com a MOL, que possui expertise na resolução do conflito por meio da negociação e da mediação online, dois métodos de ODR.
Negociação online
A negociação online deve ser usada para resolver questões pontuais, que costumam ser estritamente financeiras. São conflitos relativamente simples em que o segurado exige o ressarcimento do seu prejuízo e possivelmente uma indenização. Na negociação online intermediada pela Mediação Online, a proposta feita pela operadora é enviada ao segurado por meio de ferramentas digitais. A primeira etapa consiste no envio para a MOL por parte da operadora de uma base de casos e das propostas de acordo. Na sequência, a MOL convida o segurado envolvido na controvérsia para uma negociação. Por fim, as partes assinam digitalmente o acordo, que possui validade jurídica.
Mediação online
A mediação online é indicada para casos mais complexos em que há questões emocionais envolvidas. A negativa de tratamento é um bom exemplo, já que o segurado costuma ficar extremamente frustrado com a recusa por parte da operadora do procedimento prescrito pelo médico. A Mediação Online capacita seus mediadores para conflitos complexos como esse. O mediador atua como terceiro imparcial para facilitar o diálogo entre as partes.
O processo é todo online e tem quatro etapas. No envio de caso, a operadora de saúde envia uma base de casos, ajuizados ou não, para a plataforma da MOL. Na etapa seguinte, a de adesão, a MOL, por meio da sua plataforma, convida a outra parte para a mediação. Se ela aceitar, é agendada uma sessão. A terceira etapa é a sessão online em que o mediador realiza a mediação com as partes. Por fim, as partes assinam digitalmente o acordo, que, assim como o da negociação, possui validade jurídica.
Acordos feitos inclusive nos casos já sentenciados
A negociação e a mediação online também podem ser aplicadas durante o processo judicial – inclusive nos casos já sentenciados.
Entre as empresas de saúde que são seus clientes, a Mediação Online tem conseguido construir acordos em 60% dos casos já sentenciados. Já nos processos judiciais perdidos por essas companhias, a MOL obtém redução de 30% nos valores de condenação.
Ficou com alguma dúvida sobre os motivos que levam à judicialização da saúde? Escreva para a gente! Leia também o post sobre as vantagens de utilizar a negociação e a mediação online para obter acordo digital.
O conteúdo oferecido faz parte da Academia MOL.
Para saber mais sobre a MOL – Mediação Online, acesse www.mediacaonline.com.
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