Plano de saúde: como as operadoras podem reduzir gastos judiciais

Plano de saúde: como as operadoras podem reduzir gastos judiciais

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Como destacamos recentemente aqui na Academia MOL, em nosso e-book sobre ODR aplicado ao setor de saúde, o gasto das operadoras de plano de saúde com decisões judiciais desfavoráveis só cresceu nos últimos anos. Essas despesas configuram alguns dos maiores desafios enfrentados pelo setor, regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Somente em 2017, R$ 1,6 bilhão foram direcionados para o cumprimento dessas sentenças, que deram ao segurado o ganho, pelo menos parcial, da causa, segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Entre janeiro e setembro de 2018, somente o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou 24,6 mil processos contra plano de saúde. Proferiu dessa forma 130 decisões por dia útil. Desses processos, 52% foram motivados por negativas de coberturas e tratamentos.

Cada vez mais encarado como área estratégica nos mais diversos ramos de negócio, o departamento jurídico tem, também no setor de saúde suplementar, grandes oportunidades de fazer a diferença. Em dia com as novas tecnologias e inteligência de dados, esses profissionais contribuem efetivamente para o sucesso das empresas. Quando bem preparado, o departamento jurídico impacta diretamente não apenas os resultados financeiros, mas também o nível de satisfação dos clientes finais de operadoras de plano de saúde.

Neste post, vamos analisar algumas das situações frequentes que geram perdas para as operadoras e como evitá-las.

Principal caso de derrota nos tribunais

Decisões recentes da Justiça mostram que, em uma situação específica, os planos de saúde têm sido reiteradamente derrotados – e obrigados a pagar o tratamento prescrito pelo médico. Sempre que o contrato firmado entre segurado e plano de saúde não excluir nenhuma doença, a operadora não pode negar tratamento. Como aconteceu em grande parte das sentenças, os planos podem ser inclusive condenados ao pagamento de indenizações por danos morais.

Nesses casos, os planos de saúde costumam alegar que determinados procedimentos exigidos no processo judicial não estão incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mas o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é que esse rol cita apenas os procedimentos mínimos que devem ser oferecidos pelo plano de saúde ao segurado. Não significa, portanto, que outros procedimentos não possam ser cobertos.

E os ministros vão além, afirmando que se trata de uma relação de direito do consumidor. Sendo assim, ela é regida pelo Código de Defesa do Consumidor. Como já vimos aqui no blog, o código é voltado para proteger o consumidor – considerado por essa legislação o lado mais fraco da relação de consumo.

Essa decisão argumenta ainda que não cabe ao plano de saúde negar um tratamento que foi indicado pelo profissional de saúde. A interpretação é de que o médico é o profissional gabaritado a recomendar o procedimento correto para o segurado. O plano de saúde não tem o conhecimento específico, nem mesmo a isenção ou neutralidade de interesse, para escolher o tratamento.

Recusa somente quando houver cláusula de exclusão de cobertura

Uma das sentenças que se tornou referência para quando o contrato entre o plano de saúde e o segurado não prevê exclusão de doença foi esta, da Terceira Turma do STJ, em 2016. Assim como aconteceu na ocasião, a Justiça tem decidido que o plano não pode recusar cobertura de tratamento nesses casos. Por outro lado, se houver, sim, cláusula expressa no contrato excluindo a cobertura de determinada doença, a operadora tem base legal para se recusar a prestar o atendimento referente à doença não contemplada. Esse cuidado reduz os riscos para as operadoras, ainda que não impeça de o segurado acionar a Justiça, questionando a validade desse contrato.

Em julho de 2016, a Segunda Turma do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios deixou claro esse entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer no contrato as doenças excluídas da cobertura. Só não pode escolher o tratamento das doenças contempladas, cuja definição cabe exclusivamente ao médico ou equipe profissional que assiste o paciente.

E para carência? Qual é a regra?

Outro grande motivador de processos judiciais e sentenças desfavoráveis ao plano de saúde é em relação à carência, tempo mínimo de contribuição exigido pelo plano de saúde para que o segurado utilize cada cobertura. A regra é que o segurado só pode usar cada um dos serviços depois de passada a carência. E aí, ultrapassado esse período, não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento. Essa tarefa é do profissional de saúde. Para evitar perdas relacionadas a esses casos, é importante redobrar a atenção com a comunicação com os segurados. Um contrato bem elaborado pode resguardar a operadora, mas não evita a judicialização nem o desgaste da relação com os clientes e consequentes avaliações negativas sobre qualidade dos serviços prestados.

Divergência em torno da carência para internação de emergência

Há uma controvérsia em torno da carência para internação em casos de emergência. Alguns planos de saúde interpretam que podem considerar uma carência nesses casos de 180 dias. No entanto, a Lei dos Planos de Saúde, determina carência de 24 horas para emergência. É ela que vale, de acordo com o Tribunal de Justiça de São Paulo, que editou a súmula de número 103 para dar entendimento único à questão.

Ainda assim, apesar da súmula, há, como vimos, plano de saúde que nega o atendimento. O segurado então entra na Justiça exigindo uma resposta rápida. É a chamada tutela de urgência prevista no Código de Processo Civil.

Geralmente, a decisão provisória é concedida pelo juiz. Não apenas nesse caso específico como em qualquer outro que envolva risco de morte. O juiz de forma geral decide favoravelmente ao tratamento prescrito pelo médico e exigido na Justiça pelo paciente para depois avaliar quem tem razão na controvérsia. Novamente, são casos que geram gastos elevados para a operadora e desgaste emocional para os segurados. É papel da liderança jurídica se antecipar a esse tipo de situação e estimular uma cultura empresarial de mais transparência e comunicação clara entre operadoras e segurados.

Resolução alternativa de conflitos

A prioridade do departamento jurídico de qualquer plano de saúde deve ser evitar a judicialização. Como meta mais importante, diminuir o valor bilionário gasto nos processos judiciais. Há duas formas de fazer isso: evitando novos processos e oferecendo soluções alternativas e amigáveis aos que estão em tramitação na Justiça.

Em ambos os casos, os métodos alternativos de resolução de conflitos aplicados no ambiente online e por meio de canais digitais são indicados. Chamados de ODR (online dispute resolution), eles resolvem o conflito com rapidez, eficácia e economia de dinheiro para os envolvidos.

A mediação e a negociação online são algumas das ODR que mais avançam no Brasil e no mundo. No primeiro caso, um terceiro imparcial facilita o diálogo entre o representante do plano de saúde e o segurado. A mediação é indicada se houver conflitos emocionais envolvidos – se a frustração do segurado for tamanha que o diálogo sobre a controvérsia fica comprometido. No segundo caso, o da negociação, não há essa carga emocional prejudicando o diálogo. Para que o segurado fique satisfeito, basta que o conflito seja resolvido rapidamente.

Acordo digital

O acordo digital é o resultado da mediação ou da negociação bem-sucedida. É um termo de compromisso de que as responsabilidades serão cumpridas.

Se o entendimento for obtido antes da abertura do processo judicial, o acordo é um título executivo extrajudicial. Isso significa que, de acordo com o CPC, a parte prejudicada pelo descumprimento tem caminho facilitado na Justiça para viabilizar a garantia dos seus direitos. O processo já começa na última etapa, a de execução, que se caracteriza pela obrigação imediata de cumprir o acordo imposta pelo juiz à parte que o descumpriu.

Se o entendimento ocorrer no curso da ação, o juiz homologa o acordo e põe fim ao processo judicial.

 

Você faz parte do departamento jurídico de plano de saúde? Ficou com alguma dúvida? Escreva para a MOL! Leia também no blog sobre como fazer para inovar na resolução dos conflitos.

O conteúdo oferecido faz parte da Academia MOL.

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